Viernes 6 de agosto de 2004
Integrantes de la Mesa:
Sr. PRESIDENTE.- Comenzamos esta Sesión Plenaria, que está dedicada al tema "Sistema de Salud".
En primer lugar, vamos a escuchar la palabra de nuestro Presidente de Honor, Dr. Hugo Villar.
Sr. PRESIDENTE DE HONOR.- Estimados organizadores y autoridades de la Convención Médica Nacional, estimados colegas y compañeros trabajadores de la salud: permítanme una breve digresión de carácter personal, que tiene relación con la 7ª Convención.
Hace unos días, el 14 de julio, se cumplieron veinte años de mi regreso al país con mi señora, Haydée Ballestero, después de vivir diez años en el exilio; luego volverían nuestros hijos.
Estábamos todavía en plena dictadura. El Sindicato Médico del Uruguay estaba ilegalizado. Pero, a pesar de ello, un calificado grupo de médicos decidió organizar para ese mes de julio la 7ª Convención Médica Nacional. La excusa para nuestro regreso fue la invitación para participar en esa Convención, pero además, como apoyo y resguardo, los organizadores decidieron enviar a recibirnos en Buenos Aires y a acompañarnos a Montevideo a una calificadísima delegación que integraban Roberto Avellanal, Tabaré Caputi, Marcos Carámbula, Carlos Gómez Haedo y Juan Pedro Severino. A esos queridos compañeros, a Muzio Marella, a Gregorio Martirena, a nuestro querido Profesor Juan José Crottogini y a tantos otros compañeros, mi renovado y fraternal reconocimiento. Y al cuerpo médico nacional, que pese a las proscripciones y haciendo honor a nuestras mejores tradiciones, participó masivamente en esa Convención, mi más cálido y emocionado homenaje.
Tengo que agradecer profundamente esta enorme distinción con que me han honrado los organizadores al designarme para actuar como Presidente de Honor de esta Sesión Plenaria de la Convención. Seguramente, es un reconocimiento a la perseverancia, la constancia y hasta el empecinamiento con que hemos insistido durante treinta años -la primera vez en el propio SMU, con Ripa y con Nowinski- en la necesidad de organizar en el país un Sistema Nacional de Salud.
Muchas gracias.
(Aplausos)
Sr. PRESIDENTE.- La dinámica de esta Sesión Plenaria va a ser la siguiente: en primer lugar, el Dr. Baltasar Aguilar presentará el relato sobre el tema "Sistema de Salud", después se reunirán los Grupos de Trabajo y, finalmente, realizaremos un Plenario resolutivo.
Escucharemos en primer término el relato del Dr. Baltasar Aguilar.
Sr. RELATOR.- Nuestro agradecimiento a los integrantes de la Mesa y a los organizadores de esta 8ª Convención Médica Nacional, así como a todos los compañeros que durante estos meses han colaborado y trabajado fuertemente para elaborar este documento que disparará la discusión en los Grupos de Trabajo que se reunirán posteriormente.
Muchas gracias al Dr. Hugo Villar por su presencia y sus muy emotivas palabras.
Como ustedes saben, este tema se dividió en cuatro capítulos: un primer capítulo de diagnóstico -que se hizo en función de aportes muy abundantes-, sobre el cual no vamos a extendernos porque es muy conocido por todos; un segundo capítulo sobre políticas de salud; un tercer capítulo que se vincula con la forma de organización y financiamiento; y un cuarto capítulo que está referido al cambio de modelo.
Paso a la lectura del relato:
Conclusiones
Del diagnóstico se desprenden algunas conclusiones:
1.- El sector salud en el Uruguay es extremadamente complejo, tanto en lo que respecta a prestaciones como al flujo financiero.
2.- El sistema no asegura una cobertura universal. Particularmente los niños y jóvenes, ancianos, trabajadores informales y muchos del sector público y los desocupados, no tienen asegurada su cobertura formal".
Se dice que aproximadamente el 12% de la población carece de cobertura formal.
"3.- Es un sistema fuertemente inequitativo, tanto en la forma de financiación (con la excepción tal vez de la ex DISSE), como en la distribución y uso de los recursos si se compara el subsector público con el privado y al interior de cada uno de ellos, inequitativo en lo que se refiere a la calidad e incluso cantidad de las prestaciones, y también en cuanto al salario, condiciones de trabajo y acceso al mercado laboral de los trabajadores médicos y no médicos, esto también al interior de cada subsistema, e inequitativo por último en cuanto a la regulación y a las variables de ajuste económico ante contingencias.
4.- La población no tiene asegurado el acceso al sistema al que está en gran medida obligado a aportar y no tiene asegurada tampoco la participación en ninguna de las etapas de la toma decisiones.
5.- El modelo es básicamente asistencialista, funciona a demanda de la población, no está adaptado al perfil epidemiológico y demográfico del Uruguay, las acciones en promoción de la salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación son de escasa magnitud, y dirige la mayor parte de sus recursos económicos y la formación de sus recursos humanos a la alta tecnología.
6.- Incurre en un gasto elevado del PBI del país sin tener objetivos claros en materia de salud, sin una política de Estado en la materia y sin que, pese a que los resultados obtenidos no se corresponden con ese gasto, se evidencie, más allá del discurso, una clara voluntad política de cambio.
7.- Así constituido es un sistema complejo con un complejo entrecruzamiento de poderes, conflictos de intereses y gran poder de lobby que hace muy dificultosa la toma de decisiones, en caso de que hubiera claridad y voluntad de tomarlas.
8.- Se verifican resultados sanitarios pobres en relación con el gasto y deterioro de la posición relativa del Uruguay en la materia a nivel internacional.
9.- Es por todos constatable la gran insatisfacción tanto de los usuarios como de los médicos y funcionarios con el modelo analizado.
1.1.- Para comprender y desarrollar una política de salud, se tuvieron en cuenta, por un lado, las conclusiones que emanan del documento de diagnóstico y los aportes de los colegas, y por otro, el marco conceptual sobre la salud y la atención integral a la salud.
Del documento de diagnóstico nos interesa destacar, en este momento, la inequidad múltiple del actual estado de situación y que se ejemplificó abundantemente.
1.2.- Sobre el concepto de salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió, en 1946, como 'el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad', lo que constituyó un intento de definir la salud en sentido positivo y no solamente por la negativa (como ausencia de enfermedad). Esta definición señala, además, la triple dimensión física, mental y social de la salud.
Villar y Capote han desarrollado el siguiente concepto, más integrador y a nuestra manera de ver, más ajustado a la realidad contemporánea: 'la salud es una categoría biológica y social, que se encuentra en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de la interacción del individuo con su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad física, psicológica y social, que permite al individuo el cumplimiento de su rol social, que está condicionada al modo de producción y a cada momento histórico de la sociedad y constituye un inestimable bien social'.
Esta concepción de la salud implica la necesidad de ajustar la Constitución a ella y definir que la salud es un derecho.
1.3.- ¿Qué es la Atención Integral a la Salud? Según Villar, 'comprende un conjunto de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente, desarrolladas por equipos de trabajadores de la salud con propósitos de promover la salud, proteger contra la enfermedad, recuperar y rehabilitar al individuo enfermo, realizadas en todos los casos con una orientación preventiva y con un triple enfoque, somático, psicológico y social' (Villar, H.: La salud, una política de Estado, 2003). Este concepto, a tener en cuenta para la elaboración de políticas de salud, implica la participación de múltiples actores y sectores de la sociedad, o sea 'implica la participación multisectorial debidamente programada'. Según esta concepción, las actividades están dirigidas a las personas sanas (actividades de promoción y protección de la salud), a las personas enfermas (recuperación, rehabilitación), al medio ambiente (saneamiento, etc.) y a la sociedad (políticas de desarrollo).
¿Cuáles son las características básicas de una política de salud, a entender de la mayoría de los aportes recibidos?
Una política de salud deberá ser explícita, coherente, factible y viable.
Deberá ser explícita; quiere decir que se deberá establecer como tal.
Es evidente que actualmente no existe una política de salud claramente formulada, escrita y, mucho menos, que logre niveles de acuerdo importantes que permitan su permanencia más allá de los períodos de gobierno o de las sucesivas y cambiantes vicisitudes de los Ministros de turno.
Deberá ser coherente con las políticas formuladas para otros sectores de la sociedad, especialmente para aquellos cuya relación con la salud es evidente. De acuerdo al marco conceptual reseñado en (1), no se concibe la permanencia de una determinada política de salud ni la pretensión de obtener buenos resultados con ella si las orientaciones en materia de trabajo, salario, vivienda, seguridad social y ciudadana, medio ambiente y política de distribución de los recursos y de la riqueza nacional, no son sinérgicas con las que rigen el sector que nos ocupa.
Deberá ser, asimismo, factible, concepto de naturaleza económica. Esto quiere decir que todas y cada una de las medidas que se tomen para dar cumplimiento a esas políticas, deberán contar con los recursos necesarios y, de ser posible, se deberá establecer el origen de los mismos.
Deberá ser viable, o sea, se tendrán en cuenta y potenciarán todos aquellos elementos que constituyan fortalezas y oportunidades para el cumplimiento de esa política.
En ese sentido, se considerará la viabilidad técnica, la viabilidad política y la viabilidad económica.
Es deseable que una política de salud sea una política de Estado.
Los ejes principales de una política de salud deberían ser:
Debe asegurar la cobertura universal formal, es decir, debe llegar a toda la población sin distinciones de ninguna naturaleza.
La política de salud debe asegurar la equidad. No tiene ninguna justificación ni económica ni ética, el mantenimiento de la irritante diferencia existente entre la asistencia en el sector público y el privado, y tampoco las diversas formas de inequidad, ni en lo salarial del personal de salud, ni en las condiciones de trabajo, ni en la distribución de los recursos entre los dos subsistemas y al interior de cada uno de ellos, ni en el acceso a la alta tecnología.
La equidad se traduce como la atención a la salud que cada ciudadano debe recibir en función de sus necesidades.
La política de salud debe disponer de los recursos y ordenar las acciones que permitan asegurar la eficacia, esto es, el logro de los objetivos nacionales en materia de salud, que en ningún caso deben ser relegados a un papel secundario por los objetivos de empresas o individuos.
Evaluar la eficacia de una política requiere elaborar indicadores claros y metas viables en función de los principales problemas que aquejan al sistema.
Los recursos que el país destina a la salud no son de escasa magnitud, aun cuando medirlos en función del porcentaje del PBI es engañoso.
Ha aumentado el gasto, pero no han mejorado los indicadores.
De todas maneras, los recursos son siempre finitos y las políticas de salud deben poner mucho énfasis en la eficiencia, esto es, la relación existente entre el costo y el beneficio.
Accesibilidad. Las políticas de salud deben asegurar la accesibilidad al sistema, tanto en lo geográfico, como en lo económico, oportunidad de la atención requerida y ofrecida y en lo administrativo.
Debe asegurar una asistencia de calidad, es decir, satisfactoria para el usuario. Para ello es necesario normatizar y evaluar la asistencia sin que ello sea un obstáculo a la libertad de cada profesional o equipo para aplicar las medidas que considere más oportunas y convenientes en cada caso de acuerdo a la situación particular de cada evento.
En ese sentido, una política adecuada de salud debe apuntar a la elaboración, discusión y aplicación de consensos y guías basados en la mejor evidencia disponible. Creemos que los componentes esenciales de la calidad de la asistencia en nuestro país son el enfoque integral, la orientación preventiva en todos los niveles, el trabajo en equipo y la atención con un hondo contenido humano y no sólo técnico.
La atención debe ser continua, desde la concepción hasta la muerte, por lo que sería deseable que un mismo equipo básico de salud se encargue de dicha asistencia.
La continuidad de la asistencia requiere establecer con mucha precisión los mecanismos de referencia y contrarreferencia que la hagan posible e Historia Clínica única.
Es necesario concretar al mismo tiempo, una centralización normativa y una descentralización ejecutiva.
El Uruguay necesita cambios urgentes en su sistema de salud, y esos cambios deben ser liderados por el órgano rector y representativo de los intereses nacionales en materia de salud, que es el Ministerio de Salud Pública, en el marco de una reforma del Estado que le dé dirección y sentido al mismo.
La descentralización y sus acompañantes, la coordinación y complementación de servicios y la regionalización, son claves para el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud por lo que es necesario jerarquizarlos como improntas de las políticas de salud.
La solidaridad debe ser una característica esencial del nuevo sistema, sobre todo en lo que tiene que ver con la financiación del cuidado de la salud.
La participación de la comunidad en forma organizada e informada, y de los distintos actores de la salud es fundamental para la formulación de objetivos y prioridades, y para el desarrollo, mantenimiento y adecuación de los cambios que se proponen.
Entre los actores a consultar y participar están las instituciones prestadoras de servicios que integrarán el Sistema de Salud excepto las que tienen un claro sentido de lucro, las instituciones formadoras de recursos humanos, proveedores, funcionarios y usuarios.
Intentaremos establecer las bases fundamentales de la organización y financiamiento de una reforma del sistema de salud.
Partimos entonces de la base de que es necesario proceder a reformar el sistema de salud vigente para resolver la problemática descrita, guiados por las políticas recién reseñadas, que entendemos como adecuadas para tal proceso de reforma.
La reforma del sector salud tiene el propósito de aumentar la equidad de sus prestaciones y la eficiencia de su gestión.
En ese sentido, la Convención Médica Nacional, a juzgar por los aportes recibidos, propone avanzar en la dirección del establecimiento de un Sistema Nacional de Salud financiado por un Seguro Nacional de Salud.
Para nosotros es claro que la concreción de tales objetivos deberá ser:
¿Qué entendemos por un Sistema de Salud?
El Dr. Hugo Villar ("La Salud, una política de Estado") lo define como:
'... el conjunto de servicios de salud públicos y privados de una nación,
integrados en forma de red en una estructura única de organización,
con un organismo central de gobierno que define políticas y normas generales,
con niveles de atención definidos e interrelacionados,
con niveles de administración intermedios y locales descentralizados
y que tiene como propósitos esenciales:
asegurar cobertura universal,
equidad en las prestaciones y en la financiación,
eficacia y eficiencia económica y social
y una atención integral de la salud.
La interrelación de los componentes del sistema producen una organización y un funcionamiento que no es la mera suma de la organización y funcionamiento de sus componentes sino una entidad nueva, cualitativamente distinta a la pre-existente, cuya naturaleza se justifica en función de los objetivos nacionales de salud determinados con el más amplio consenso posible'.
La definición anotada sobre Sistema Nacional de Salud nos permite profundizar en las características principales del mismo y su adecuación a la realidad uruguaya.
El Sistema se define como el conjunto de servicios de salud públicos y privados de una nación integrados en una estructura única de organización.
Los organismos efectores son las unidades asistenciales del sistema de salud.
En nuestra concepción de Sistema de Salud participan tanto los efectores públicos como los privados existentes, actualmente y de manera principal ASSE y las IAMC.
Quedan excluidas del Sistema las empresas con fines de lucro. Aunque ello signifique no contar con uno de los sectores más dinámicos de la salud en los últimos años, la no prestación de asistencia integral por parte de estas empresas y la financiación del sistema con fondos públicos como se propone más adelante, hacen imposible e inconveniente su inclusión.
Para que el Sistema sea coherente, deberá estimularse la coordinación al interior de cada subsistema. La creación de ASSE persiguió fundamentalmente el fin de coordinar los servicios públicos, y ese objetivo debe ser retomado para mejorar la eficacia y eficiencia del subsector.
Además de esa coordinación al interior de cada subsistema, el funcionamiento global de la nueva forma de organización requiere una definición muy precisa de niveles de atención, mecanismos de referencia y contrarreferencia, y la acreditación de las instituciones según criterios uniformes entre ellos según brinden uno o más de esos niveles, siempre con la obligación de garantizar al usuario una atención integral.
La historia de la asistencia médica del Uruguay se nutre de la importancia que ambos componentes del Sistema propuesto -el sector público y el sector privado representado por las IAMC- tienen en la idiosincrasia de la población, y la creación de un Sistema Nacional de Salud debe recoger ese legado.
Ahora bien, creemos que la relación que debe existir entre efectores públicos y privados de salud no debe ser de competencia, sino de complementación de servicios.
Esto permitirá que todas las personas accedan a la misma calidad de asistencia en todos los niveles, sin duplicaciones de servicios y sin las enormes erogaciones que son necesarias para poner en pie de igualdad a dos subsectores que hoy se encuentran en situación muy diferente en cuanto a recursos, y aprovechar así la capacidad instalada de ambos.
Lo anterior no va en desmedro de un principio fundamental: la equidad no debe lograrse sólo en cuanto al acceso de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, sino en todo lo que hace a la dignidad de la atención médica y a la infraestructura necesaria para que esa equidad se refleje efectivamente en la práctica. Por eso será necesario, por medios directos -asignación de los recursos necesarios- fortalecer al sector público, que es donde se verifican las mayores y las más de las veces, irritantes carencias.
El Sistema tendrá un organismo central de gobierno u organismo de dirección sanitaria. Proponemos que sea el Ministerio de Salud Pública.
Él será el encargado de liderar el cambio, conducir la etapa de transición hacia el nuevo Sistema, fijará las políticas de salud, establecerá la negociación con el fin de acordar los objetivos nacionales en materia de salud, normatizará las prestaciones, habilitará y acreditará las instituciones asistenciales, fijará los estándares de calidad para cada nivel, y ejercerá el control general del sistema en estrecha relación con el organismo regulador.
Además, deberá jugar un papel fundamental en la definición de reglas de juego claras para el sector, en la simplificación del sistema de regulación hoy disperso, en el perfeccionamiento de un Sistema Nacional de Información confiable, y en la determinación del grado de desarrollo que deberán alcanzar los distintos niveles de atención, sobre todo en lo que tiene relación con la incorporación, propiedad y distribución de la alta tecnología para diagnóstico y tratamiento.
En cuanto al Sistema de Información, que debe ser único e integrado en red, es de primerísima importancia que el mismo no sólo sirva al interior del Sistema Nacional de Salud para el control, la acreditación de las instituciones y la regulación del flujo de fondos, sino también para proporcionar a la población información confiable acerca de la calidad de las prestaciones, de modo tal que la libertad de elección del usuario sea real y fundamentada, y no como en el momento actual donde la publicidad y el marketing rigen en buena medida esa elección.
Hablar del MSP como el organismo central del Sistema no es una definición ingenua y sin consecuencias. Nos lleva a plantear opciones frente a preguntas centrales de definición política acerca de las cuales deberá darse una discusión colectiva a nivel de la sociedad en su conjunto además de la que nos daremos los médicos con motivo de esta Convención.
Con un criterio no taxativo, las preguntas que cabe plantear -quedan abiertas para la discusión- son las siguientes:
En la Comisión relatora predomina la idea de que por lo menos al comienzo el Sistema Nacional de Salud estará integrado, como ya dijimos, por efectores públicos y privados, que el MSP será el organismo de gobierno, que las prestaciones asistenciales del subsector público deben alcanzar niveles de equidad mediante mecanismos de complementación con el subsector privado y que las políticas de control e incentivos económicos deben ser de primordial importancia a la hora de asegurar estándares adecuados de calidad.
El Sistema Nacional de Salud será también, y fundamentalmente, una forma de promover la participación activa, informada y organizada de la comunidad, de los usuarios, de las empresas, del gobierno y de los trabajadores en todas las etapas: planificación, ejecución y evaluación de los planes de salud.
La descentralización en la ejecución de los planes y la centralización normativa serán ejes de actuación del nuevo Sistema.
Promoverá, conjuntamente con la Universidad de la República, una modificación en las políticas de formación de recursos humanos, tendiendo a que ellos sean, en número y formación, adecuados a la realidad epidemiológica y social y acordes a los objetivos del nuevo Sistema.
El Sistema Nacional de Salud será el instrumento fundamental para una racional distribución del trabajo y salario del personal de salud. En ese sentido, se busca que la nueva organización facilite la dedicación exclusiva de los médicos y del resto del personal de salud y sea un instrumento válido para el ingreso y movilidad del mismo, de acuerdo a reglas claras que prioricen la capacitación y eliminen todo tipo de discriminación o privilegio. Para ello entre otras medidas, se impone una modificación sustancial, incluso la eliminación del laudo vigente, que impone a la vez el multiempleo, la ineficiencia, la desocupación y la mala calidad.
Especial atención merecerá el conjunto de medidas que habrá que tomar para racionalizar el ingreso de los pacientes al Sistema a través del primer nivel de atención, el que deberá fortalecerse. Esta es la oportunidad de introducir cambios en el modelo, aspecto que trataremos en el último capítulo.
El Sistema Nacional de Salud tendrá un organismo administrador central.
Este organismo es diferente del que fija las políticas y también distinto del organismo regulador que se describe más adelante.
Podría ser desde el punto de vista jurídico, una persona pública no estatal.
Administra el Sistema de Salud, vela por el cumplimiento de las disposiciones y resoluciones del Ministerio de Salud Pública y en su integración se buscará contemplar la más amplia representación posible de los actores.
FINANCIAMIENTO
Esta Comisión propone la creación de un Seguro Nacional de Salud para el financiamiento de un Sistema Nacional Integrado de Salud, sobre las siguientes bases:
1.- Que la financiación sea pública, o sea, que contribuyan a ella todos los ciudadanos de la República. Los gastos de bolsillo deberán reducirse a aquellos destinados al pago de tasas moderadoras racionales, y aquellos destinados a la compra de servicios suntuarios o de atención cuya eficacia no esté científicamente probada y a los que quieran acceder determinados sectores de población. Dentro de las prestaciones financiadas por el Fondo del Sistema deben incluirse las prestaciones actuales financiadas por el actual Fondo Nacional de Recursos.
2.- Que la contribución de las familias al financiamiento del Sistema sea proporcional a sus ingresos, por encima de un mínimo no imponible.
3.- Que el monto total de lo destinado a la salud sea recaudado, controlado y distribuido por un organismo creado a tales efectos, separando claramente a los financiadores de los prestadores.
4.- Que el aporte desde el organismo precedentemente descrito a los efectores se haga según cantidad de afiliados, riesgo de los mismos y que contemple además el pago de premios por el cumplimiento por parte del efector de normas claras de política de salud nacionales, e incluya las deducciones que por el no cumplimiento de las mismas se deban establecer.
5.- Que los aportes con destino a la inversión sean controlados teniendo en cuenta, entre otros factores, la cantidad total de infraestructura disponible a nivel local, desalentando muy firmemente la construcción de infraestructura y la incorporación de tecnología que implique sobredimensionamiento institucional, local, regional o nacional.
6.- Que los aportes de las familias y de los individuos con destino a la financiación del Sistema Nacional de Salud le otorguen el derecho a los usuarios del Sistema a usar absolutamente todos los servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación que garanticen la plena efectivización del derecho a la salud, entendiendo a ésta en su más amplio y aceptado significado.
Esta Comisión cree que el cambio de modelo de atención será un proceso gradual en el que habrá que lograr la convergencia de los objetivos de varios actores:
Deseamos aclarar que no se trata de sustituir o debilitar las actividades curativas o paliativas. Tampoco de relegar, sino de racionalizar, el uso de la tecnología de diagnóstico y tratamiento, generalmente de alto costo. Se trata, sí, de incorporar a los servicios de atención de los efectores tanto públicos como privados, estas actividades para hacer realidad el paradigma de la Atención Integral.
La APS se vincula al cambio de modelo asistencial.
Implica, entre otros, el siguiente repertorio de conceptos y acciones:
La APS no es sinónimo de una atención de baja calidad. Es una estrategia integradora que permite lograr y consolidar un verdadero Sistema de Salud.
Hay algunos aspectos que merecen ser rescatados para avanzar en esa dirección. Avanzar en esta dirección compleja y de alcance multisectorial, implica crear, abrir, aprovechar espacios para la APS:
En este sentido, y con respecto a la prevención y promoción, deseamos enfatizar que ellas constituyen actividades que cruzan horizontalmente a todos los niveles; es necesario, posible y oportuno realizarlas no sólo en el primer nivel de asistencia, sino en toda la estructura, y a lo largo de toda la vida de las personas:
MEDICAMENTOS Y ALTA TECNOLOGÍA
Una política nacional de medicamentos y alta tecnología es esencial para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
No sólo porque ello permitiría contribuir a la racionalidad consustancial del Sistema, sino también porque generaría ahorro de recursos que podrían ser volcados a otros fines.
En cuanto a medicamentos, proponemos la confección de un vademécum único nacional, avanzar hacia la concreción definitiva y total de la prescripción de genéricos, e instrumentar la compra centralizada de medicamentos y material de uso médico.
En cuanto a tecnología, deberá crearse una Comisión Nacional de Tecnología Médica que realizará un detallado informe de los recursos existentes, distribución de los mismos, uso y eficiencia, seguridad y obsolescencia, posibilidades de complementación, y evaluación de las necesidades del país en materia de alta tecnología y tecnología de alto costo".
Este es el seguramente largo documento emanado del trabajo de la Comisión durante muchos meses, en el que se ha tratado de incorporar los aportes múltiples que hemos recibido de las Asambleas Zonales de Montevideo y de las Asambleas Departamentales del interior.
Seguramente, en estos cuatro capítulos hay puntos en los que habrá que poner más énfasis que en otros, pero esperamos que sea un documento a partir del cual -en base a una serie de preguntas que han sido repartidas- todos discutamos sobre algo que es fundamental a los efectos de concretar lo que el Dr. Carámbula dijo al inicio de la Convención: esta es la Convención de los cambios. Y, seguramente, es en este capítulo, más que en otros, donde la posición de cambio de los médicos se puede ver reflejada.
(Aplausos)
Sr. PRESIDENTE.- Muchas gracias, Dr. Aguilar.
De acuerdo con la dinámica de funcionamiento que diseñó el Comité Organizador, corresponde a continuación pasar a la votación en general de este documento, para después pasar a su consideración en los Grupos de Trabajo que se han conformado y, posteriormente, reanudar su tratamiento en el Plenario.
Se va a votar en general el documento al que se ha dado lectura.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, con un voto en contra y trece abstenciones.
Dr. ARTIGAS.- Nosotros participamos en la Asamblea Funcional de Ciudad de la Costa. Esta Asamblea está parcialmente de acuerdo con este informe y ha presentado otro informe, que deseábamos que fuera discutido. Por eso nos hemos abstenido de votar este informe tal como está.
Sr. PRESIDENTE.- La votación fue en general. Ahora se reunirán los Grupos de Trabajo y entonces usted tendrá la oportunidad de hacer esas observaciones.
Luego de que se reúnan los Grupos de Trabajo, escucharemos una conferencia del Prof. Dr. Hugo Villar y posteriormente volveremos a este Plenario para considerar las conclusiones a que hayan arribado los Grupos de Trabajo.
Se pasa a intermedio.
(Así se procede)
Sr. PRESIDENTE DE LA CONVENCIÓN.- Vamos a proseguir con esta Sesión Plenaria sobre el Sistema de Salud y pasaremos a considerar las propuestas en las que han trabajado los diferentes Grupos.
Previamente, quiero hacer una aclaración, ya que al final de la presentación del tema surgieron una serie de dudas que compartimos.
De ninguna manera hubo intención de aprobar el contenido del informe que elaboró la Comisión. La idea era dar entrada a ese informe -que es producto del trabajo de la Comisión durante nueve meses-, a fin de iniciar su discusión. Queríamos aclarar este concepto, pues la votación que se hizo tuvo estrictamente ese alcance. Justamente, el valor de esta Convención radica en que ningún compañero vea coartada la expresión de su pensamiento y de sus opiniones.
La intención -reitero- es que, a lo largo de estos dos días en que seguramente van a quedar una serie de temas para seguir discutiendo, todos los compañeros tengan, tanto en los Plenarios como en los Grupos de Trabajo, la mayor posibilidad de expresión posible.
Queríamos hacer esta aclaración previa y ahora solicitamos a la Mesa de esta Sesión Plenaria que continúe con las deliberaciones.
Sr. PRESIDENTE.- El Relator, Dr. Aguilar, va a resumir las opiniones que se recogieron de los diferentes Grupos de Trabajo.
Sr. RELATOR.- Según lo trasmitido a esta Mesa por parte de los Secretarios Relatores de los diez Grupos de Trabajo que se conformaron para analizar este tema, podemos extraer -y ustedes dirán si están de acuerdo o no- las siguientes conclusiones.
La primera pregunta planteaba: "La salud ¿debe figurar como derecho en la Constitución de la República?". Al respecto, hubo aportes conceptuales que se podrían incorporar fácilmente a la redacción final del documento, fundamentalmente en lo que refiere a que la salud es un derecho fundamental que debe figurar en la Constitución de la República y que, además, el Estado tiene el deber de proveer los recursos necesarios para que ese derecho humano fundamental se vea concretado.
Además de la voluntad expresa de incorporar a la Constitución de la República esta mención a la salud como derecho humano fundamental, se hizo referencia a que habría que basarse -se planteó en el Grupo 8- en la definición que Villar y Capote hacen de la salud, que fue leída al comienzo de esta Sesión Plenaria al presentar el relato del tema.
Si están de acuerdo, estos conceptos fundamentales pueden incorporarse sin dificultades a la redacción definitiva del documento.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar si así se procede.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, unanimidad.
Sr. RELATOR.- La pregunta N° 2 decía: "El Sistema de Salud ¿debe garantizar a toda la población cobertura universal y acceso a un conjunto integral de prestaciones continuas, oportunas y de calidad comprobada, dándole prioridad a la equidad y la solidaridad, con la mayor eficiencia y efectividad posibles, configurando un sistema único en un marco de amplia participación de la población?".
Esta pregunta tuvo respuesta afirmativa en forma prácticamente unánime, salvo que uno de los Grupos planteó que en lo que se refiere al marco conceptual de calidad no debe figurar solamente la conformidad del usuario; ese no debe ser el único parámetro para identificar la calidad.
En uno de los grupos también se planteó la necesidad de que haya una definición más precisa del concepto de población, es decir, si todos los servicios del Sistema Nacional de Salud deben alcanzar, por ejemplo, a grupos como la población que se encuentra en condiciones ilegales. Se puso, incluso, un ejemplo concreto y algunos compañeros lo plantearon como una problemática muy importante a nivel de la frontera.
Sr. PRESIDENTE.- El caso de las arroceras.
Sr. RELATOR.- Creemos nosotros que también con respecto a esta pregunta, si no hay mayores objeciones, los aportes de los Grupos podrían ser incorporados sin dificultades al texto final.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar esa propuesta.
(Se vota)
-AFIRMATIVA.
Pasamos a la pregunta N° 3: "¿Cree que la creación de un Sistema Nacional de Salud es la solución para los problemas de la salud en el país? De ser así, ¿considera que el Sistema debe ser único con efectores públicos y privados, solamente públicos o solamente privados?".
Sr. RELATOR.- Esta pregunta dio lugar a una diferencia de posiciones más sustancial.
La pregunta tiene dos partes. En la primera parte prácticamente hubo acuerdo unánime en considerar que, obviamente, la creación de un Sistema Nacional de Salud no es la única solución para los problemas de salud del país, sino que es una herramienta o un instrumento -la redacción difiere según los Grupos- para la solución de los problemas de atención de la salud. Creo que este concepto, sin mayores dificultades, se puede incorporar al texto final.
En la segunda parte de la pregunta es donde se plantean las diferencias más sustanciales. Básicamente, hay dos opciones: una es el sistema mixto -público y privado-, que según lo relatado por los Secretarios es la opción mayoritaria; y la otra es que el sistema sea exclusivamente público.
Si la Presidencia y los compañeros no opinan lo contrario, habría que pasar a votar estas dos opciones.
Dr. MANTERO.- Nuestro Grupo lo dividió en dos partes: el sistema de transición, para el que había acuerdo en que tenía que ser mixto -de otra manera, sería imposible-, y el sistema definitivo, respecto al cual sí hubo diferencias. En el Grupo primó que fuera sólo estatal al final; no en la transición, pues por razones obvias tiene que ser mixto.
Sr. PRESIDENTE.- ¿Algún otro convencional desea opinar? Pedimos que las exposiciones tengan una duración que no supere los cinco minutos.
Dr. ARTIGAS.- Creo que fui la única persona que opinó en ese sentido en nuestro Grupo.
Nosotros creemos que tiene que ser público, pero con libertad para que existan instituciones privadas. Sin embargo, estas últimas, como efectores, no recibirían financiación del Fondo.
Dr. TABARÉ GONZÁLEZ.- Estoy en la misma línea del Dr. Mantero, pero con este componente: nos definiríamos ahora, en el proceso de gestación del Sistema Nacional de Salud, sólo para la etapa de transición. No presumamos si va a ser totalmente público o no en una etapa posterior.
Esto es una variante del planteo que hizo ese Grupo de Trabajo: definirnos únicamente en el sentido de que en la etapa inicial de transición será un sistema mixto.
Dr. BLANKLEIDER.- Me parece que la discusión que se planteó es bizantina porque nadie puede -salvo en un régimen autoritario- expropiar las instituciones prestadoras de atención de la salud que hoy existen en el país. Inclusive, en el futuro -esto sería hacer futurología- parece altamente improbable que el Estado pudiera hacer la inversión necesaria y que se legislara para impedir que los privados hagan inversiones en el ámbito de la salud.
Por otra parte, parece que estamos olvidando que el mecanismo de control siempre es la cápita que el Seguro de Salud pagaría a los prestadores. La cápita es la determinante de la propiedad del sistema. Podría haber prestadores privados siempre y cuando cumplieran con la normativa que el Sistema les imponga, y serían exitosos en la medida de las cápitas que recibieran.
Además, pretender que a la gente se la puede obligar a permanecer con un prestador con el que no está satisfecha es un absurdo desde cualquier punto de vista, incluyendo cualquier punto de vista ideológico.
El usuario, de cual tanto hablamos defendiendo su derecho a la elección, puede estar hoy con un prestador y mañana con otro, y la diferencia sería que un prestador dejaría de cobrar una cápita de alguien que decidió cambiar porque no le gustaba la calidad del servicio, y habría otro que empezaría a cobrarla. Este mecanismo, que se emplea en los seguros en todo el mundo desarrollado -el sueco es un ejemplo típico- hace que los prestadores de mala calidad o que no atienden bien a sus subsidiarios, sencillamente se funden y desaparecen. Y eso puede ocurrir con prestadores públicos o privados; lo importante es el seguro.
Sr. RELATOR.- Tal vez simplifique un poco recordar la redacción del documento original que se presentó en el relato.
Luego de hacer las preguntas que quedaban planteadas, en uno de los párrafos se dice: "En la Comisión relatora predomina la idea de que por lo menos al comienzo el Sistema Nacional de Salud estará integrado, como ya dijimos, por efectores públicos y privados". Esa es la redacción del documento original.
Si están de acuerdo, podríamos proceder a votar esta redacción y alguna otra moción, que puede ser la que está en abierta contradicción con esto, aunque no sé si se han expresado posiciones en ese sentido. Lo exactamente contrario a esto sería que desde el comienzo el Sistema Nacional de Salud fuera exclusivamente público. Si hay alguien que exprese esa voluntad, se pondrían a votación estas dos mociones: lo que dice la redacción del documento, que deja abierta la posibilidad que plantea el Dr. Tabaré González -en el sentido de que no podemos prever el futuro-, y la otra opción.
Dr. MANTERO.- La segunda opción está clara, pero no creo que la primera lo esté, porque se dice "por lo menos al comienzo". No; al comienzo estamos todos de acuerdo. Pero no queda clara la opción: ¿al comienzo sí, pero después no?
Sr. RELATOR.- Entonces, hay dos opciones: un Sistema mixto o un Sistema público, porque entrar a votar todos los matices posibles sería muy difícil.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar si el Sistema será mixto.
(Se vota)
-Se va a votar si el Sistema será exclusivamente público.
(Se vota)
-Han votado dieciocho convencionales por la segunda opción. El resto lo hizo por la primera opción, por lo cual ha quedado APROBADA. No hubo abstenciones.
Dr. ARTIGAS.- Si la gente tiene libertad para anotarse en uno o en otro, ¿quién se va a anotar en el sistema público?
(Interrupciones)
Sr. RELATOR.- Pasamos a la pregunta N° 4, que plantea cuál debe ser el rol del Ministerio de Salud Pública y si, además de ser normatizador y regulador, debe prestar asistencia.
Según los aportes de los Secretarios Relatores, es prácticamente unánime, por supuesto, la opinión de que el MSP debe normatizar, regular, fiscalizar, etc. Eso está contemplado en el documento, pero se puede ampliar el concepto.
Hay dos posiciones con respecto a si debe o no brindar también asistencia. Una posición mayoritaria sostiene que no debe brindar asistencia, y una posición que se nos presentó como minoritaria es la de que no necesariamente, cumpliendo las funciones esenciales, puede o debe dejar de brindar asistencia.
Creo que esto habría que someterlo a votación. La alternativa -por lo menos, la trasmitida por los Secretarios Relatores- sería: además de sus funciones esenciales, ¿el Ministerio debe prestar asistencia? ¿Sí o no?
Sr. PRESIDENTE.- Vamos a votar si se entiende que el MSP, además de sus funciones esenciales, debe brindar asistencia.
(Interrupciones)
-Vamos a leer nuevamente la pregunta: "¿Cuál cree que debe ser el rol del Ministerio de Salud Pública? Aparte de las funciones esenciales, ¿debe también prestar asistencia?".
Dr. SAN VICENTE.- Entiendo que la formulación está prejuzgando entre funciones esenciales y no esenciales, ya que la redacción de la pregunta establece: "Aparte de las funciones esenciales, ¿debe también prestar asistencia?".
Entiendo que la realidad mundial -aparte de lo que ocurre en este pequeño país, que está mostrando otra cosa- indica que en todos los sistemas de salud exitosos del mundo, que aportan eficacia y eficiencia, no sólo el Ministerio de Salud brinda asistencia, sino que además dirige y administra los sistemas de salud.
Por lo tanto, pienso que podría ser un aporte muy original de este pequeño país al mundo eliminar al Ministerio de Salud Pública de la prestación de salud. Me parece que sería un aporte muy original que sería visto como algo muy interesante por la Organización Mundial de la Salud, pues sería el día y la noche con respecto a lo que están viendo ellos.
Dr. FERNÁNDEZ GALEANO.- Entiendo que aquí hay dos aspectos: uno es la eventual separación de las funciones esenciales de supervisión y de control que tenga el MSP sobre el conjunto del sistema; y otro es si va a haber prestadores públicos.
En lo personal, pienso que tiene que seguir habiendo prestadores públicos en el Sistema de Salud.
Me parece que la pregunta tiene una formulación en la que, efectivamente, se descarta la posibilidad de ASSE, separada de Salud Pública eventualmente, pero...
(Murmullos)
-Lo que yo planteo, en todo caso, es que tiene que haber prestadores públicos en el Sistema, y quisiera que la pregunta contemplara esa posibilidad para que la Convención se expida sobre ese tema en particular.
Sr. RELATOR.- Vamos a ver si podemos aclarar algo.
En la pregunta N° 3, la posición mayoritaria fue a favor de un Sistema mixto. Entonces, evidentemente, van a tener que existir efectores públicos.
Creo interpretar lo que planteó el Dr. San Vicente, en el sentido de que cuando hablamos de funciones esenciales del Ministerio, estamos refiriéndonos seguramente a aquellas que son intransferibles. No estamos prejuzgando sobre la prioridad o la importancia, sino sobre aquellas funciones del MSP que son realmente intransferibles, como las de normatizar, evaluar, vigilar, etc.
Aclarado ese concepto, la Convención tendría que definir si está de acuerdo en que el Ministerio, además de esas funciones asistenciales, preste asistencia. ¿Sí o no?
UN SEÑOR CONVENCIONAL.- Yo voté por que el Sistema fuese público, y ahora votaría por que el Ministerio no prestara asistencia, y no creo que sea una contradicción. ¿Por qué? Porque si yo imagino un Sistema Nacional de Salud o un Consejo Nacional de Salud integrado por una serie de operadores sociales y de salud, va a tener que participar el Ministerio como controlador o como integrante del Consejo, pero el Ministerio como tal no va a tener la responsabilidad de prestar la asistencia.
Entonces, creo que en un Sistema público el Ministerio no tiene por qué tener la responsabilidad de la asistencia pública. Pienso que no me contradigo al haber votado por un Sistema público y votar en contra de que el Ministerio como tal siga manteniendo la asistencia. La asistencia pasaría a ser responsabilidad de una serie de sectores sociales integrados a un Consejo.
Dr. ARTIGAS.- Mi voto es a favor, pero en el sentido que ha dicho el compañero. Lo que creo es que no debe ser ASSE -lo digo bien claro-, porque entiendo que ASSE, a través de las Comisiones de Apoyo de las distintas unidades ejecutoras, lo que ha hecho es corromper. Y lo digo con todas las letras, porque en la Comisión de Asuntos del Subsector Público del SMU se planteó el caso del Director de una policlínica que se otorgó a sí mismo, a su señora y a una amiga de la casa tres retenes, lo que significaba que cobraban $ 8.000 cada uno sin trabajar. Eso es corrupción, y se ha repetido ahora en Artigas. Me pregunto en cuántos otros lados se estará dando esta corrupción.
UN SEÑOR CONVENCIONAL.- Si ya votamos que el Sistema sea mixto, por supuesto estamos pensando que el sistema público, en el período de transición, va a dar asistencia. Lo que estamos pensando es que no será el Ministerio el que administre la asistencia, pero sí será el Estado a través de algo. Y por supuesto, como dice el compañero, no estamos de acuerdo con esas Comisiones de Apoyo. Pero lo que tiene que salir es la idea global. En otras preguntas posteriores viene la instrumentación de eso.
Entonces, lo que tenemos que decir es que el Sistema es mixto y el Ministerio es sólo normativo, y vamos a agregar asistencia a través de un órgano estatal, que se llamará ASSE o como sea, pero va a ser a través del Estado. Creemos que así debe definirse la situación.
Sr. RELATOR.- Vamos a no empantanarnos en cuestiones de tipo dialéctico.
Vamos a hacer una lectura exacta de la pregunta, que es muy clara. Se refiere al rol del Ministerio de Salud Pública. Ya votamos que haya un Sistema Nacional de Salud con efectores públicos y privados. Aquí lo que se pregunta es si el MSP -no vayamos a otra cosa-, además de sus funciones intransferibles, debe prestar como tal, como MSP, asistencia o no. Esa es la pregunta concreta que se hizo a los Grupos. ¿Queda claro?
Reitero: se trata de definir si el MSP debe prestar asistencia, además de cumplir con sus funciones intransferibles, o si no debe hacerlo; lo que no quiere decir que no haya efectores públicos, porque la Convención ya se pronunció sobre eso.
Dr. TABARÉ GONZÁLEZ.- El compañero Relator en un momento planteó algo que yo voy a plantear nuevamente porque creo que nos estamos empantanando en una falsa contradicción.
Hay una realidad objetiva: tenemos que poner en marcha un sistema. Entonces, me parece que no es el momento de decir taxativamente: el Ministerio sí, o el Ministerio no, sino que hay que encarar la cuestión como la planteó el compañero Relator cuando dijo: no necesariamente debe prestar asistencia o no necesariamente no debe prestar asistencia. En definitiva, hay un conjunto de situaciones que pueden obligar a que el organismo central responsable del estado de la salud de la población tenga que estar prestando asistencia. Ni siquiera hablo de un plan nacional de emergencia.
Creo que se está planteando una falsa contradicción sobre la base de un desarrollo deformado de carácter ideológico, en el sentido de que las estructuras públicas responsables de determinadas cosas no deben ser a la vez prestadoras. Insisto en que eso es un error, y por eso mi propuesta es que no nos definamos ahora en sentido afirmativo o negativo, sino que quede abierta la posibilidad de que preste asistencia o no. El desarrollo del sistema lo dirá.
De lo contrario, podemos cometer el error de empezar a crear superestructuras burocráticas que hagan que aparezca una cosa en un lado y otra cosa en otro, o que se separen -como está pasando, y en algún documento lo vi- cosas que también forman parte de la prestación de asistencia, como las campañas inmunitarias, las acciones de vigilancia epidemiológica y cosas por el estilo, que tienen que seguir en las estructuras del Sistema de Salud, incluso en su proceso de descentralización territorial.
Por tanto, tal como está planteada esta pregunta, me voy a abstener de votarla porque, a mi juicio, es una pregunta errada.
Dr. EL TERS.- Creo que la primera parte de la pregunta es muy clara y todos estamos de acuerdo en que el MSP sea el órgano normativo, regulador, de policía sanitaria, con todos los etcéteras que quieran agregar. Me parece que está mal formulada esta pregunta y, si se mantiene su redacción, me obligan a votar que el Ministerio dé asistencia.
La propuesta que hago es que esta pregunta y la siguiente sean redactadas de forma tal que todos tengamos claro lo que estamos votando.
A mi juicio, la pregunta tendría que plantearse así: ¿el MSP debe dar asistencia a través de su propia organización como tal, o el Estado debe dar asistencia a través de un organismo descentralizado o un ente autónomo? Creo que si votamos de esa forma, vamos a votar lo que realmente queremos.
Votamos un Sistema mixto, pero no aclaramos qué es mixto. ¿Público y privado? Perfecto. ¿Aclaramos qué era lo público y qué era lo privado?
Entonces, pienso que la votación hay que encararla respondiendo a dos preguntas. La primera pregunta es la relativa a la función de normatizador; si estamos todos de acuerdo, lo votamos. La segunda pregunta sería: ¿se está de acuerdo en que el Ministerio como tal, además de sus funciones de normatizador, regulador, etc., sea un efector? O de lo contrario: ¿se está de acuerdo en que el Estado, a través de las estructuras públicas que tiene actualmente y a través de un organismo a crear, como ente autónomo o en forma descentralizada, sea también efector en este Sistema Nacional de Salud?
Dr. VILLAVERDE.- Lo primero que quiero decir es que había Asistencia Pública antes de que existiera el Ministerio de Salud Pública. Primer concepto.
Segundo: en general, los Ministerios se llaman Ministerios de Salud, y no de Salud Pública.
En este país, la experiencia es que el MSP, además de regulador, es efector. Lo que se está proponiendo es que las funciones de regulador y de efector estén separadas. Ese es el punto clave.
(Aplausos)
-Entonces, lo que propongo que se vote es eso: ¿considera la Convención que las funciones de regulador y de efector tienen que estar en el mismo organismo público, o considera que deben estar separadas?
Sr. PRESIDENTE.- Solicitamos al Dr. Villaverde que redacte su propuesta.
Dr. ACUÑA.- Estoy totalmente de acuerdo con lo que dijo el Dr. Villaverde, pero hago notar que la pregunta N° 5 está muy relacionada con la N° 4. Habría que buscar una redacción que incluya las dos cosas.
Dr. ARTIGAS.- Hay que definir quién va a ser el efector público previsto en la pregunta N° 2.
Sr. PRESIDENTE DE HONOR.- No sé si lo que voy a decir va a contribuir a clarificar, pero, sin duda, hay un organismo rector, que es el Ministerio de Salud Pública, cuyas atribuciones están definidas en la Constitución.
¿Qué es el Sistema Nacional? Está compuesto por todos los organismos públicos y privados no lucrativos; todo eso es el Sistema Nacional, es decir, el Hospital de Clínicas, el Maciel, el Pasteur, todos los hospitales, los organismos de primer nivel.
Lo que proponemos es que para ese sistema integrado por todos esos efectores, haya un órgano de gobierno tripartito, integrado por los trabajadores, la Administración y los usuarios, y que funcione como un organismo descentralizado.
Creo que no se trata de discutir si van a desaparecer o no las actividades que cumplen los órganos del Ministerio. Se tienen que seguir cumpliendo. La única diferencia es que, en vez de depender del MSP, que queda solamente como un órgano rector, quedan como efectores del Sistema Nacional de Salud gobernado por un Consejo.
Sr. PRESIDENTE.- Estamos esperando la propuesta que va a redactar el Dr. Villaverde.
Dr. VILLAVERDE.- La primera opción sería: "La Convención considera que las funciones de regulación inherentes al Ministerio de Salud deben estar organizativamente separadas de las funciones de prestación del sector público, que serán de responsabilidad de un organismo descentralizado". Esa es una posibilidad.
La otra es: "La Convención considera que el Ministerio de Salud debe ejercer las dos funciones".
(Aplausos)
Sr. PRESIDENTE.- Son dos opciones antagónicas, de modo que las votaríamos en forma contrapuesta.
(Interrupciones)
-Pedimos al Dr. Villaverde que lea nuevamente la primera opción que se pondría a votación.
Dr. VILLAVERDE.- La primera opción es: "La Convención considera que las funciones de regulación inherentes al Ministerio de Salud deben estar organizativamente separadas de las funciones de prestación del sector público, que serán responsabilidad de otro organismo". Me pidieron que sacara el término "descentralizado".
La otra opción es: "La Convención considera que el Ministerio de Salud debe cumplir las dos funciones: la de regulación y la de prestación".
Sr. PRESIDENTE.- Se van a votar sucesivamente ambas opciones.
(Se vota)
-La segunda opción ha tenido seis votos. Los demás votos han sido por la primera opción, que por lo tanto queda APROBADA.
Sr. RELATOR.- Pasamos a la pregunta N° 5: "¿Cree que se debe descentralizar la estructura de ASSE?".
Esta pregunta queda contestada con la votación de la pregunta N° 4. Los Secretarios Relatores nos trasmitieron que en algunos Grupos se puso mucho énfasis en la despolitización de la gestión. Es algo que algunos Grupos plantearon con mucha fuerza y que en el documento no está claramente establecido.
Sr. PRESIDENTE.- Se pasa a considera la pregunta N° 6, que dice así: "Dentro del marco de organización y funcionamiento de las organizaciones prestadoras en el cual se exija responsabilidad por la cobertura sanitaria integral de las poblaciones respectivas, las instituciones privadas que participen ¿deberán ser: con fines de lucro o sin fines de lucro?".
Sr. RELATOR.- Con respecto a esta pregunta, hubo unanimidad en que sean sin fines de lucro. Después hubo algunos aportes que también podrían incorporarse sin mayores dificultades al texto del documento final.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar si las instituciones privadas que participen deberán ser sin fines de lucro.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, con doce abstenciones.
Pasamos a considerar la pregunta N° 7: "¿Se debe promover la participación de los actores del sistema (población, instituciones, gremios, etc.) de manera formal y sistemática?".
Sr. RELATOR.- Sobre esta pregunta también hubo una respuesta unánime en sentido afirmativo. Hubo algún aporte respecto a que se debe incluir muy enfáticamente la participación en todas las etapas, sobre todo en los ámbitos de decisión, y la participación de la comunidad, incluso -en este caso sería una participación de las personas- a nivel de la relación médico-paciente.
Creo que estos conceptos pueden ser incorporados al texto sin mayores dificultades.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar si se acepta el criterio expuesto por el Relator.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, unanimidad.
La pregunta N° 8 expresa: "El Seguro Nacional de Salud que financiará al Sistema ¿se debe basar en un aporte de las familias proporcional a sus ingresos a cambio del derecho a una asistencia integral, o cada una debería pagar lo que puede a cambio del derecho de acceder a una asistencia diferenciada?".
Sr. RELATOR.- Aquí también hubo unanimidad en cuanto a la primera opción. Sin embargo, hubo algunos aportes en el sentido de que la única fuente de financiación del Sistema no debe ser el aporte de las familias, sino que también, obviamente, debe haber un aporte del Estado y de las empresas; que ese aporte de las familias, proporcional a sus ingresos reales, debe hacerse por encima de un mínimo no imponible, y que esto se deberá instrumentar en el marco de una nueva política impositiva.
Básicamente, esos fueron los aportes.
Dr. ARTIGAS.- Creo que hay un planteamiento equivocado de la cuestión, porque se está planteando si es con un aporte de la familia a través de un porcentaje, o si cada uno tiene que pagar el monto, cuando el aporte puede ser no sólo de la familia, sino del Estado, de los impuestos o de cualquier otro lado. A mi juicio, está mal planteado.
Sr. RELATOR.- Es lo que acabamos de decir. Se puede incorporar al documento.
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar la primera opción con las aclaraciones hechas.
(Se vota)
-AFIRMATIVA.
UNA SEÑORA CONVENCIONAL.- En la pregunta N° 8 hay un sector que no está contemplado, porque se dice: "proporcional a sus ingresos a cambio del derecho a una asistencia integral", pero hay un sector de la población que no tiene ingresos. De pronto, eso está contemplado en otra parte del documento, pero yo no lo advertí.
Sr. PRESIDENTE.- Se aclara que tendrá que haber un mínimo no imponible.
UNA SEÑORA CONVENCIONAL.- Lo dice la Constitución, cuando establece que la asistencia deberá ser gratuita para los indigentes, pero eso no está contemplado expresamente.
Sr. RELATOR.- Lo que plantea la compañera está bien, pero eso está dentro de los aportes que nos trasmitieron los Secretarios Relatores y se va a incluir en el texto definitivo. Debe haber un mínimo no imponible.
Sr. PRESIDENTE.- Pasamos a la pregunta N° 9, que dice: "¿Usted cree conveniente mantener la actual forma de organización del financiamiento o considera que debe existir una Unidad de Regulación y Financiamiento? ¿Esta Unidad pagará a los efectores en función del riesgo?".
Sr. RELATOR.- Con respecto a esta pregunta, se planteó por parte de la mayoría la aprobación a la constitución de esta Unidad de Regulación y Financiamiento, pero hay otra opción, que es la de que estas dos funciones -la regulación y el financiamiento- estén a cargo de organismos diferentes.
Una opción es la que plantea la pregunta: la creación de una Unidad de Regulación y Financiamiento. La otra opción es que estas dos funciones estén separadas; concretamente, se plantea que la regulación esté a cargo del MSP y que la Unidad de Financiamiento sea la encargada de recaudar los fondos y pagar a los efectores.
De manera que hay dos opciones.
Dr. GÓMEZ HAEDO.- Quisiera hablar a favor de la separación. Una cosa es la Unidad de Financiamiento y otra cosa son las posibles Unidades de Regulación.
El Servicio Nacional británico tiene cinco unidades regulatorias, que se refieren a la educación, a la auditoría, a la seguridad de la asistencia prestada, etc.
Este tipo de unidades regulatorias las veo muy claramente en el Sistema Nacional Integrado de Salud, en el sentido de que existan, por ejemplo, unidades regulatorias que tengan que ver con la educación en salud, con la ética y la calidad de la atención, etc. Eso debe estar separado en organismos o comisiones que tendrá estructuras definidas. En cambio, la parte económico-financiera debe ser especializada. Alguien ha hablado de Superintendencias; en el proyecto del Ec. Olesker se habla de la posibilidad de una Superintendencia.
Quería quebrar una lanza en el sentido de que no se confunda la parte económica con la que tiene que ver con la regulación del tipo de atención de salud.
Sr. RELATOR.- Entonces, se mantienen las dos opciones: crear una sola Unidad de Regulación y Financiamiento, o separar estas funciones de tal manera que, como plantea el Dr. Gómez Haedo, incluso pueda haber múltiples instancias en materia de regulación.
Sr. PRESIDENTE.- Queda claro que se opinó en los Grupos de Trabajo que se debe crear una o varias unidades de este tipo. Sobre eso no había oposición. Fue votado por unanimidad crear esta forma de unidad o unidades.
UN SEÑOR CONVENCIONAL.- ¿Se está haciendo referencia explícita a la órbita del Estado o a un particular? Puede venir un seguro extranjero a financiar este Sistema Nacional de Salud.
Tiene que quedar claramente explicitado si nos referimos a una Unidad de Financiamiento en la órbita del Estado, o si se va a permitir -como en el caso de las AFAP- que puedan venir capitales privados a financiarnos un Seguro Nacional de Salud.
Dr. EL TERS.- Ya votamos que van a estar separadas las funciones del MSP de regulación, normatización, etc., de las de efector. Creo que ya que el MSP no va a tener efectores, el organismo financiador, el Seguro, debería estar dentro del ámbito del MSP a través de un organismo desconcentrado, es decir, como lo está ahora ASSE. ASSE no es un organismo descentralizado, que es lo que votamos en la moción anterior; pasa de ser desconcentrado a ser descentralizado.
Creo que el Seguro debe estar en la órbita estatal a través de un organismo desconcentrado dentro del MSP, con una participación importante, pero permitiendo de alguna forma financiar a todos los demás efectores; y no va a haber ninguna implicancia porque el MSP, de acuerdo con esta propuesta, de ahora en más no va a tener más efectores. Los efectores públicos van a estar en organismos descentralizados o autónomos, pero no dentro del MSP.
Dr. FERNÁNDEZ GALEANO.- Creo que las funciones específicas de vigilancia, de control, de regulación de calidad, de ética, están claramente ubicadas -por lo que surge de la discusión que hemos tenido a lo largo de toda la Convención- en la órbita del MSP. Quizás lo que haya que aclarar en la definición del Seguro es que, notoriamente, lo que tiene que hacer, si va a haber prestadores públicos y privados -palabra que no me gusta; preferiría hablar de servicios públicos y privados dependientes de ese Seguro-, es ligar la distribución de los recursos económicos a la prestación de los servicios. En ese sentido, hay una función de control.
O sea: no estamos hablando de las funciones de control de la calidad, etc. Es una función de regulación del financiamiento. Quizá la palabra "regulación" no sea la adecuada. Tiene que haber un control del financiamiento.
Creo que ahí radica la confusión. Estoy totalmente de acuerdo con el Prof. Gómez Haedo en el sentido de que el organismo financiador no tiene por qué acaparar todas las funciones esenciales de supervisión, de control de la gestión de la salud. Pero hay una que tiene que ver con cómo distribuir esa bolsa común que va a ser el Seguro, que notoriamente la debe tener esa Superintendencia.
Si hay acuerdo con eso, creo que con esa formulación se podría encontrar quizás un punto de acuerdo y no mantener una dicotomía entre las dos mociones.
Dr. TABARÉ CAPUTI.- ¿No se podría cambiar "Financiación" por "Control Financiero"?
Dr. AGUIAR.- Se me ocurre que lo importante de separar el organismo regulador del prestador es que ese organismo regulador no puede estar integrado por prestadores. Más que el hecho de que sea diferente la estructura, los que tienen que ser diferentes son los integrantes, porque de nada sirve separar si en los dos lados están los mismos.
Creo que el objetivo final de la instrumentación por separado es que haya un choque de intereses: unos regulan y otros prestan el servicio. Eso tiene que estar incluido porque es la esencia de lo que estamos diciendo, más allá de cuál sea el organismo.
Dr. PAZOS.- Me parece que entramos en una discusión que entre cuatrocientas personas no vamos a poder resolver. Si dejamos de lado este tema de la creación de una Unidad de Regulación y Financiamiento -cosa que habrá que discutir después-, lo que queda planteado aquí es: o seguimos como hasta ahora, en que los organismos prestatarios son los financiadores, o cambiamos a un mecanismo en el cual el sistema de financiación está fuera y los prestatarios cumplen la función de unidad efectora. Me parece que esa es la diferencia de fondo que tenemos que resolver, y el resto son elaboraciones que no podemos hacer en este ámbito.
Pienso que eso es lo que habría que poner en discusión.
UN SEÑOR CONVENCIONAL.- Queda claro que la unidad reguladora tiene que estar separada de la financiación. Quien regula el gasto no puede ser quien financie, y quien financia no puede regularse a sí mismo. Para mí, son cosas excluyentes.
Entonces, quien regula tiene que estar separado de la parte de financiación. Tienen que ser dos organismos distintos. Se los podrá llamar como se quiera, pero tienen que estar separados, porque no se puede ser arte y parte.
Dr. TABARÉ GONZÁLEZ.- Propongo lo siguiente -que, por otra parte, es como está en el documento-: "El financiamiento del Sistema Nacional de Salud se hará creando un Seguro Nacional de Salud de cobertura universal que actúe recaudando los aportes de las familias, de las empresas y del Estado, en función de la capacidad económica de los ciudadanos, en el marco de las políticas públicas de seguridad social. Este organismo deberá ser administrado en forma tripartita en el marco estatal; hará la recaudación y el financiamiento de los servicios en forma independiente de la gestión del Sistema Nacional de Salud y actuará según las normas y directivas que surjan de él". O sea que el que debe dar al Seguro indicaciones de qué pagar, a quién pagar y cómo pagar, es el Sistema Nacional de Salud, y el Seguro lo que hace es administrar los recursos y actuar de acuerdo con lo que aquél determine. Estarían separados, pero bajo esa línea de definición.
Es una propuesta concreta que hago.
Sr. RELATOR.- Vamos a ver si podemos ponernos de acuerdo en algunos aspectos sustanciales.
En primer término, parece haber acuerdo en cuanto a la separación de las funciones de regulación -u otra denominación- y de financiación. Eso parece claro.
En segundo lugar, también parece claro, por lo que han aportado los colegas, que no debe haber mixtura de intereses: quienes están en una función no pueden estar en la otra.
Tercero: debe estar separada la financiación de la prestación.
Parecería que esos son conceptos en los cuales todos estamos de acuerdo.
Cuarto: parece también claro, a la luz de lo aportado por el Dr. Gómez Haedo, que dentro de lo que se ha dado en denominar regulación hay múltiples instancias, que -reitero- deberían ser separadas de la de financiamiento.
Sobre la base de estos puntos generales de acuerdo, ¿podríamos votar su incorporación al texto?
Sr. PRESIDENTE.- Se va a votar si se acepta el criterio expuesto por el Dr. Aguilar.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, con dos abstenciones.
Sr. RELATOR.- Sobre las preguntas N° 10 y 11 hubo acuerdo total.
La pregunta N° 10 dice: "¿Cree que se debe orientar el modelo hacia un enfoque integral (bio-psico-social) e integrado (prevención, curación y rehabilitación) de la salud, con atención longitudinal de los pacientes, pasando de un enfoque individual a un enfoque familiar y comunitario de la salud?".
A su vez, la pregunta N° 11 plantea: "¿Considera que el Sistema Nacional de Salud debe priorizar el primer nivel de atención dándole a los equipos multidisciplinarios los recursos para que sea resolutivo? ¿Considera que debe ser la puerta principal de entrada al Sistema?".
En lo que respecta a la pregunta N° 11, se puso énfasis en un aspecto que se puede incorporar perfectamente al texto, sin violentarlo mayormente, que es el relativo a reforzar los recursos del primer nivel de asistencia para que sea realmente resolutivo.
Si están de acuerdo, podemos votar las dos preguntas en conjunto.
Sr. PRESIDENTE.- Se van a votar en conjunto.
(Se vota)
-AFIRMATIVA.
Corresponde, finalmente, votar si se aprueba el relato que se hizo al comienzo de esta Sesión Plenaria, con todas las modificaciones que se fueron incorporando.
Se va a votar.
(Se vota)
-AFIRMATIVA, unanimidad.
(Aplausos)
-Damos por terminada esta Sesión Plenaria.