3.1.-En el capítulo 1 avanzamos en el diagnóstico o estado de situación de la salud en el Uruguay.
En el capítulo 2 nos referimos a los grandes lineamientos en materia de políticas de salud.
En el presente capítulo intentaremos establecer las bases fundamentales de la organización y financiamiento de una reforma del sistema de salud
3.2.-Partimos entonces de la base de que es necesario proceder a reformar el sistema de salud vigente para resolver la problemática descrita, guiados por las políticas que entendemos como adecuadas para tal proceso de reforma.
La reforma del sector salud tiene el propósito de aumentar la equidad de sus prestaciones y la eficiencia de su gestión.
En ese sentido, la Convención Médica Nacional propone avanzar en la dirección del establecimiento de un Sistema Nacional de Salud financiado por un Seguro Nacional de Salud.
Para nosotros es claro que la concreción de tales objetivos deberá ser:
- la culminación de un periodo de transición que tendrá metas intermedias para cada una de las cuales será necesario lograr los más amplios acuerdos posibles, y
- deberá contemplar la importancia histórica de los actores más relevantes en el escenario de la atención médica nacional así como aprovechar al máximo la infraestructura existente.
3.3.-¿Qué entendemos por un Sistema de Salud?
Villar (La Salud una política de Estado, pág. 33) lo define como:
"... el conjunto de servicios de salud públicos y privados de una nación,
integrados en forma de red en una estructura única de organización,
con un organismo central de gobierno que define políticas y normas generales,
con niveles de atención definidos e interrelacionados,
con niveles de administración intermedios y locales descentralizados
y que tiene como propósitos esenciales:
asegurar cobertura universal,
equidad en las prestaciones y en la financiación,
eficacia y eficiencia económica y social
y una atención integral la salud
La interrelación de los componentes del sistema producen una organización y un funcionamiento que no es la mera suma de la organización y funcionamiento de sus componentes sino una entidad nueva, cualitativamente distinta a la pre-existente, cuya naturaleza se justifica en función de los objetivos nacionales de salud determinados con el más amplio consenso posible.
3.4.-Si repasamos los principales problemas detectados en el capítulo de diagnóstico y las líneas principales de acción a las que hemos adherido, es claro que la instrumentación de un Sistema Nacional de Salud es el procedimiento más adecuado para resolver esos grandes problemas enunciados sin violencia de los principios a los que otorgamos una valoración positiva -universalidad, equidad, solidaridad, etc.--.
3.5.- La definición anotada sobre Sistema Nacional de Salud nos permite profundizar en las características principales del mismo y su adecuación a la realidad uruguaya.
El Sistema se define como el conjunto de servicios de salud públicos y privados de una nación integrados en una estructura única de organización.
Los organismos efectores son las unidades asistenciales del sistema de salud.
En nuestra concepción de Sistema de Salud participan tanto los efectores públicos y privados existentes, actualmente y de manera principal ASSE y las IAMC.
Quedan excluidas del Sistema las empresas con fines de lucro. Aunque ello signifique no contar con uno de los sectores más dinámicos de la salud en los últimos años, la no prestación de asistencia integral por parte de estas empresas y la financiación del sistema con fondos públicos como se propone más adelante, hacen imposible e inconveniente su inclusión.
Entre las instituciones públicas y privadas de salud que componen el Sistema deben incluirse aquellas dedicadas a la salud odontológica.
Para que el Sistema sea coherente, deberá estimularse la coordinación al interior de cada subsistema. La creación de ASSE persiguió fundamentalmente el fin de coordinar los servicios públicos, y ese objetivo debe ser retomado para mejorar la eficiencia del subsector.
Además de esa coordinación al interior de cada subsistema, el funcionamiento global de la nueva forma de organización requiere una definición muy precisa de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, así como la determinación de niveles asistenciales y la acreditación de las instituciones según brinden uno o más de esos niveles.
La historia de la asistencia médica del Uruguay se nutre de la importancia que ambos componentes del Sistema propuesto, mutualistas y hospitales, tienen en la idiosincrasia de la población, y la creación de un Sistema Nacional de Salud debe recoger ese legado.
Ahora bien, creemos que la relación que debe existir entre efectores públicos y privados de salud no debe ser de competencia, sino de complementación de servicios.
Esto permitirá que todos las personas accedan a la misma calidad de asistencia en todos los niveles, sin duplicaciones de servicios y sin las enormes erogaciones que son necesarias para poner en pie de igualdad a dos subsectores que hoy se encuentran en situación muy diferente en cuanto a recursos, y aprovechar así la capacidad instalada de ambos.
Lo anterior no va en desmedro de un principio fundamental: la equidad no debe lograrse sólo en cuanto al acceso de procedimientos de diagnóstico y tratamiento, sino en todo lo que hace a la dignidad de la atención médica y a la infraestructura necesaria para que esa equidad se refleje efectivamente en la práctica. Por eso será necesario, por medios directos -asignación de los recursos necesarios-- fortalecer al sector público, que es donde se verifican las mayores y las más de las veces, irritantes carencias.
Si bien ambos subsectores exhiben ineficiencias importantes, lo más resaltable es la ineficiencia global que se manifiesta en superposición de recursos, la falta de un plan de regionalización de la asistencia, la incorporación desordenada y la concentración de la alta tecnología de diagnóstico y tratamiento, etc.. Mediante la complementación de servicios propuesta y una adecuada política de incorporación tecnológica, entre otras medidas, se tendería a subsanar este problema. La complementación de servicios apunta entonces a lograr equidad y a recuperar niveles adecuados de eficiencia global.
3.6.-El Sistema tendrá un organismo central de gobierno u organismo de dirección sanitaria. Proponemos que sea el Ministerio de Salud Pública.
El será el encargado de liderar el cambio, conducir una seguramente difícil etapa de transición hacia el nuevo Sistema, fijará las políticas de salud, establecerá la negociación con el fin de acordar los objetivos nacionales en materia de salud, normatizará las prestaciones, habilitará y acreditará las instituciones asistenciales, fijará los estándares de calidad para cada nivel, y ejercerá el control general del sistema en estrecha relación con el organismo regulador.
Además, deberá jugar un papel fundamental en la definición de reglas de juego claras para el sector, en la simplificación del sistema de regulación hoy descabelladamente disperso, en el perfeccionamiento de un Sistema Nacional de Información confiable, y en la determinación del grado de desarrollo que deberán alcanzar los distintos niveles de atención, sobre todo en lo que tiene relación con la incorporación, propiedad y distribución de la alta tecnología para diagnóstico y tratamiento.
En cuanto al Sistema de Información, es de primerísima importancia que el mismo no sólo sirva al interior del Sistema Nacional de Salud para el control, la acreditación de las instituciones y la regulación del flujo de fondos, sino también para proporcionar a la población información confiable acerca de la calidad de las prestaciones, de modo tal que la libertad de elección del usuario sea real y fundamentada, y no como en el momento actual donde la publicidad y el marketing rigen en buena medida esa elección.
Hablar del MSP como el organismo central del Sistema no es una definición ingenua y sin consecuencias. Nos lleva a plantear opciones frente a preguntas centrales de definición política acerca de las cuales deberá darse una discusión colectiva a nivel de la sociedad en su conjunto además de la que nos daremos los médicos con motivo de esta Convención.
Con un criterio no taxativo, las preguntas que cabe plantear son las siguientes:
-Si se define que el anteriormente descrito es el rol principal del Ministerio de Salud Pública, ¿debe prestar al mismo tiempo asistencia?
-Si pese a ello continúa prestando asistencia y permanecen por lo tanto dos subsectores como piedras angulares del Sistema tal como lo expusimos en el esquema presentado en el punto 3.5 ¿cómo se asegura que desaparecerá la segmentación de la población según la calidad de las prestaciones? ¿Cómo se elimina la doble asistencia, una de calidad aceptable como la que brindan las IAMC y otra de inferior calidad como la que prestan la mayor parte de los establecimientos del MSP? La complementación de servicios ¿es garantía suficiente de equidad?
-el esquema descrito -la complementación de servicios-- ¿es un punto intermedio en el camino hacia un Sistema Nacional con un solo efector? ¿O es el punto final, y permanecerán coexistiendo ambos subsistemas?
-Si, por el contrario, el MSP se desprende de su función asistencial ¿cómo se asegura que la población reciba niveles adecuados de atención en el subsector privado sin fines de lucro? ¿sólo con el adecuado control político y normativo por parte del MSP? ¿o deberán jugar también un papel central los incentivos y desincentivos que ejecutará el organismo regulador y recaudador? En este caso ¿cómo será la red de relaciones que permitirá interactuar con coherencia a ambos organismos? ¿cómo se definen los incentivos a la eficiencia sin un marco de competencia?
En la Comisión relatora predomina la idea de que por lo menos al comienzo el Sistema Nacional de Salud estará integrado, como ya dijimos, por efectores públicos y privados, que el MSP será el organismo de gobierno, que las prestaciones asistenciales del subsector público deben alcanzar niveles de equidad mediante mecanismos de complementación con el subsector privado y que las políticas de control e incentivos económicos deben ser de primordial importancia a la hora de asegurar estándares adecuados de calidad.
3.7.-Ejes del Sistema. El Sistema Nacional de Salud asegurará
cobertura universal,
equidad en las prestaciones,
eficacia en sus acciones y
eficiencia en la gestión de los recursos públicos aplicados la salud.
El Sistema Nacional de Salud será una forma de promover la participación activa, informada y organizada de la comunidad, de los usuarios, de las empresas, del gobierno y de los trabajadores en la planificación, ejecución y evaluación de los planes de salud. Esta participación podría darse a nivel de organismos de dirección y/o consultivos de los efectores, del organismo administrador del Sistema o incluso en el Organismo Regulador del mismo.
Promoverá el establecimiento de redes de asistencia que además de asegurar eficiencia económica también aseguren eficiencia social: esto quiere decir que para el Sistema Nacional de Salud ninguna razón de mercado será obstáculo para que se brinde asistencia, incluso en segmentos de población donde pueda eventualmente considerarse desventajosa la relación costo-beneficio desde una óptica de lógica de mercado.
La descentralización en la ejecución de los planes y la centralización normativa serán ejes de actuación del nuevo Sistema.
Promoverá, conjuntamente con la Universidad de la República, una modificación en las políticas de formación de recursos humanos, tendiendo a que ellos sean, en número y formación, adecuados a la realidad epidemiológica y social y acordes a los objetivos del nuevo Sistema.
El Sistema Nacional de Salud será el instrumento fundamental para una racional distribución del trabajo y salario del personal de salud. En ese sentido, se busca que la nueva organización facilite la dedicación exclusiva de los médicos y del resto del personal de salud y sea un instrumento válido para el ingreso y movilidad del mismo, de acuerdo a reglas claras que prioricen la capacitación eliminen todo tipo de discriminación o privilegio. Para ello entre otras medidas, se impone una modificación sustancial, incluso la eliminación del laudo vigente, que impone a la vez el multiempleo, la ineficiencia, la desocupación y la mala calidad.
3.8.-Especial atención merecerá el conjunto de medidas que habrá que tomar para racionalizar el ingreso de los pacientes al Sistema a través del primer nivel de atención, el que deberá fortalecerse. Esta es la oportunidad de introducir cambios en el modelo, aspecto que trataremos más adelante.
Los tan nombrados y poco efectivizados cambios de modelo deberán darse en el marco de la estructuración del Sistema, aprovechando las ventajas que ofrece su implementación progresiva y como estructura organizada.
3.9.-El Sistema Nacional de Salud tendrá un organismo administrador central.
Este organismo es diferente del que fija las políticas (que tiene las atribuciones señaladas en el apartado 3.6) y también distinto del organismo regulador que se describe más adelante.
Podría ser desde el punto de vista jurídico, una persona pública no estatal.
Administra el Sistema de Salud, vela por el cumplimiento de las disposiciones y resoluciones del Ministerio de Salud Pública y en su integración se buscará contemplar la más amplia representación posible de los actores.
FINANCIAMIENTO
1-Consideraciones preliminares
1.1-Como se ha visto, si se lo mide en relación al PBI, el gasto en salud en el Uruguay ha ido aumentando y se sitúa hoy en el entorno del 11%.
Las conclusiones que se derivan de esta afirmación deben relativizarse en función del descenso del PBI, y de los costos en dólares de la mayor parte de los insumos para la práctica médica. Con porcentajes menores e PBI destinados a la salud, el gasto per cápita puede ser sensiblemente mayor que en Uruguay, como se indica con el ejemplo presentado en capítulo 1 sobre diagnóstico de situación.
A su vez, el gasto público en salud también varía con los diversos países, tal como lo muestra la siguiente tabla Fuente: http://www.Paho.org
(actualizado para 2001):
|
Países |
Gasto Nal. %del PBN |
Gasto público % del gasto en Salud |
| ARGENTINA | 11.4 | 40.7 |
| BOLIVIA | 4.8 | 65.6 |
BRASIL |
8.4 | 40.7 |
| CANADA | 9.6 | 74.1 |
| CHILE | 7.0 | 54.8 |
| COLOMBIA | 9.0 | 55.1 |
COSTA RICA |
9.1 | 75.7 |
| CUBA | 6.7 | 82.5 |
| EEUU | 13.1 | 45.3 |
| PARAGUAY | 9.8 | 29.9 |
| URUGUAY | 11 | 20.0 |
| VENEZUELA | 7.1 | 31.9 |
Por otra parte, es un dato de la realidad que el índice de precios de los cuidados médicos crece por encima del promedio de precios de la economía.
Por otra parte, la incorporación de tecnología en Medicina no da lugar, como en otras ramas de la economía, a abaratamiento de las prestaciones por ahorro en otras áreas, como por ejemplo, por reducción de mano de obra.
La incorporación tecnológica, salvo en raros casos, tampoco da lugar a sustitución de viejas tecnologías por las nuevas, sino que se produce un crecimiento por aposición que si no se regula mediante la racionalización de su uso desde la formación de pregrado, da lugar a un crecimiento incontrolado e ineficiente del gasto.
1.2- Pero pese a las consideraciones precedentes, podemos afirmar:
- que ese gasto es importante y es discutible si se podrá incrementar, dadas las urgencias y prioridades que seguramente el país deberá establecer para crecer y desarrollarse, aunque es innegable -y esta Convención lo reinvindica con énfasis-- que la salud es un componente sustancial del desarrollo;
- que ese gasto en salud produce pobres resultados si se lo mide con varios indicadores y si se toma en cuenta la evolución histórica de la situación comparativa del Uruguay en el contexto internacional;
- -que ese gasto en salud es inequitativo como lo vimos en el capítulo 1 sobre diagnóstico de situación. Aquí nos permitimos recordar la diferencia entre el gasto en salud del sector público y el privado, y dado que ambos subsistemas asisten a cantidades de población similares, eso lleva a la diferencia entre el gasto por usuario de ambos subsectores. En lo que respecta específicamente a la comparación entre ASSE y las IAMC, una fuente consultada --entre otras que expresan básicamente lo mismo-- establece que mientras que por cada usuario de ASSE se gastan promedio 310 dólares, por cada usuario de las IAMC se gastan, en cambio, casi 600 dólares por año (Modelo de atención a la salud en Uruguay, Universidad de la República-UPP, octubre de 1988).
1.3- El gasto en salud está sometido en el momento actual a regulaciones múltiples -Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Economía y Finanzas, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Banco de Previsión Social y Fondo Nacional de Recursos--, lo que da lugar una profusa normativa dispersa, inconexa y no pocas veces contradictoria.
1.4- Las fuentes de financiamiento de la salud en el Uruguay también son diversas -gastos de bolsillo por parte de los usuarios, contribuciones a la seguridad social, impuestos-. El financiamiento del subsector público depende casi exclusivamente de los impuestos generales.
1.5- Quienes capturan esos recursos, los efectores, son asimismo variados, y comprenden al sector público, a las IAMC y a las empresas capitalistas que se mueven con afán de lucro.
En materia de efectores que captan recursos para financiar sus acciones, según una fuente consultada por nosotros, el gasto en procedimientos de alta tecnología de diagnóstico y tratamiento, la mayoría de los cuales se ubican en el subsector privado, pasó de 8.6%, a 12.6%, 17.5%, 18,5% y 18,6% del total de los recursos asignados al MSP (inciso 12 del Presupuesto Nacional) en los primeros cinco años después de la creación del FNR, y ese porcentaje fue de 44,7% en 1996.
Una parte muy importante del gasto en salud está determinado por las obras de infraestructura de estos efectores y por la incorporación de tecnología, que obedecen las más de las veces a las leyes del mercado, y por lo tanto no están controladas con un criterio de aprovechamiento social ni tienen en cuenta las dimensiones que permitan su uso eficiente. Así, hemos visto cómo en los últimos años han cerrado sus puertas definitiva o temporariamente sanatorios, policlínicas, etc., que costaron mucho dinero a la sociedad y que se construyeron con un criterio de necesidad restringido a esas empresas y no con criterio social.
O sea, no se controla o se controla muy mal la cantidad total de recursos físicos del sector salud, porque impera la lógica del mercado, la competencia y el marketing.
1.6-Este modelo de financiamiento es completamente injusto,
-porque, salvo en el caso de los usuarios de las IAMC amparados por la ex DISSE, no existe relación entre el pago que realizan las personas y familias y su capacidad contributiva,
-porque no existe correlación entre ese pago y el riesgo,
-porque la cobertura de salud a que da lugar depende fundamentalmente de si la persona está trabajando o desocupada, en actividad o retirada de la misma, y de su nivel de ingreso. Así, las personas usuarias del subsistema público, de menor calidad asistencial relativa, pertenecen en su mayoría a las capas más pobres de la sociedad, allí donde se concentra la mayor parte de la población infantil y en el interior del país.
-porque da lugar a una brecha muy importante entre la cobertura formal y la real por bloqueos a la accesibilidad. Esto estimula, en una lógica de mercado, a la profusión de ofertas intermedias entre la cobertura pública y la privada, generalmente con fines de lucro, superposición de servicios, subutilización de los mismos, etc..
1.7-El sistema actual de financiamiento encierra irracionalidades que será necesario corregir rápidamente.
Entre ellas merecen destacarse la brecha entre la cobertura formal y la real que se establece por las barreras al acceso, por ejemplo a los servicios de las IAMC, y la inducción de la demanda que ha significado el pago por acto médico.
2.Propuestas
Esta Comisión propone las siguientes bases para el financiamiento de un Sistema Nacional Integrado de Salud.
2.1-Que la financiación sea pública, o sea, que contribuyan a ella todos los ciudadanos de la República. Los gastos de bolsillo deberán reducirse a aquellos destinados al pago de tasas moderadoras racionales, y aquellos destinados a la compra de servicios suntuarios o de atención cuya eficacia no esté científicamente probada y a los que quieran acceder determinados sectores de población.
2.2-Que la contribución de las familias al financiamiento del Sistema sea proporcional a sus ingresos, por encima de un mínimo no imponible.
2.3-Que el monto total de lo destinado a la salud sea recaudado, controlado y distribuido por un organismo creado a tales efectos, separando claramente a los financiadores de los prestadores.
2.4-Que el aporte desde el organismo precedentemente descrito a los efectores se haga según cantidad de afiliados, riesgo de los mismos y que contemple además el pago de premios por el cumplimiento por parte del efector de normas claras de política de salud nacionales, e incluya las deducciones que por el no cumplimiento de las mismas se deban establecer.
2.5-Que los aportes con destino a la inversión sean controlados teniendo en cuenta, entre otros factores, la cantidad total de infraestructura disponible a nivel local, desalentando muy firmemente la construcción de infraestructura y la incorporación de tecnología que implique sobredimensionamiento institucional, local, regional o nacional.
2.6-Que los aportes de las familias y de los individuos con destino a la financiación del Sistema Nacional de Salud le otorguen el derecho a los usuarios del Sistema a usar absolutamente todos los servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación que garanticen la plena efectivización del derecho a la salud, entendiendo a ésta en su más amplio y aceptado significado.
Los gastos de bolsillo quedarán reducidos pura y exclusivamente a lo establecido en el punto 2.1 y en ningún caso constituirán una barrera para acceder a dichos servicios.
Esta Convención declara que el cuerpo médico nacional resistirá firmemente cualquier intento de fragmentar el derecho a la asistencia según el poder adquisitivo de los ciudadanos. El derecho a la salud con independencia de la situación económica de los individuos, de las familias y del país deberá ser vigorosamente garantizado, siendo inaceptable cualquier excusa para acotarlo o discriminarlo.